Mann im Forschungslabor

Was ist eine Vaskulitis (VAS)?

Eine Vaskulitis (Mehrzahl: Vaskulitiden) ist eine Entzündung der Blutgefäße und eine seltene Autoimmunerkrankung. Das körpereigene Abwehrsystem richtet sich gegen die Blutgefäße und löst Entzündungsreaktionen aus. Jährlich erkranken in Deutschland zwischen 40 und 50 Menschen pro einer Million Einwohner neu an einer Vaskulitis.¹ Insgesamt leiden hierzulande rund 16.500 Menschen an einer Vaskulitis.² Betroffen sind Menschen in jedem Lebensalter und jeden Geschlechts, jedoch treten Vaskulitiden bei Frauen etwa doppelt so oft auf wie bei Männern.³

Vaskulitiden können als eigenständiges Krankheitsbild ohne bekannten Auslöser auftreten, man spricht dann von einer sogenannten primären Vaskulitis. Zu einer primären Vaskulitis gehören z. B. die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), früher Morbus Wegener oder Wegenersche Granulomatose genannt, und die mikroskopische Polyangiitis (MPA), auch mikroskopische Panarteriitis oder mikroskopische Polyarteriitis genannt. Polyangiitis bedeutet, dass viele Blutgefäße entzündet sind (griech. poly = viele; lat. angiitis = Blutgefäßentzündung).

Eine GPA kann in jedem Alter auftreten, aber die meisten erkranken zwischen dem 50. bis 60. Lebensjahr, wobei Männer etwas häufiger als Frauen betroffen sind. Bei der MPA ist die Mehrzahl der Patienten zu Beginn der Erkrankung ebenfalls zwischen 50 und 60 Jahre alt.5

Eine Vaskulitis kann jedoch auch Folge einer anderen Erkrankung (z. B. der Rheumatoiden Arthritis) oder als unerwünschte Nebenwirkung von Medikamenten auftreten; dies ist dann eine sekundäre Vaskulitis.

Da sich überall im Körper Blutgefäße befinden, können bei einer Vaskulitis prinzipiell alle Organe betroffen sein. Das erklärt auch die vielfältigen Beschwerden. Man unterscheidet Vaskulitiden der großen, mittelgroßen und kleinen Blutgefäße.

Bei einigen primären Vaskulitiden kleiner Blutgefäße wie der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) geht man davon aus, dass sie von einer speziellen Form von Auto-Antikörpern, den sogenannten Anti-Neutrophilen Cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA), ausgelöst werden. Man spricht daher bei der GPA und der MPA auch von ANCA-assoziierten Vaskulitiden (abgekürzt AAV) oder ANCA-positiven Vaskulitiden.

GPA und MPA gehören medizinisch zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und erfordern in jedem Fall eine Betreuung durch einen Spezialisten, meist durch einen Rheumatologen.

Die Auslöser der ANCA-assoziierten GPA und MPA sind bis heute weitestgehend unbekannt. Bei der GPA stehen allerdings sowohl das Bakterium Staphylokokkus aureus als auch eine genetische Veranlagung unter Verdacht, eine Rolle zu spielen.

Bei der Entstehung sind nach dem heutigen Wissensstand die ANCA der Grund für die Entzündungsreaktion. Sie richten sich gegen Eiweiße auf den Zellen der Blutgefäße und aktivieren entzündliche Botenstoffe, die daraufhin Entzündungszellen anlocken. Durch den Angriff dieser Immunzellen schwillt die gesamte Gefäßwand an, was zu einer Verengung bis hin zum Verschluss des Gefäßes führen kann.

Die Folgen: Das von diesem Gefäß versorgte Gewebe wird nicht mehr ausreichend durchblutet und mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und stirbt ab; der Mediziner spricht von einem „Infarkt“. Entzündete Gefäße können sich jedoch nicht nur verengen oder verschließen, sie können auch Aussackungen (= Aneurysma) bilden und platzen (= Ruptur). Dann besteht die Gefahr einer Blutung.

Diese Unterschiede erklären auch, warum die Beschwerden der Patienten so vielfältig sind, und die unmittelbaren Folgen von weniger beeinträchtigend bis hin zu lebensbedrohlich reichen können.

Die Auswirkungen der Vaskulitis hängen davon ab, wie viele Gefäße betroffen sind, in welchem Organ sich die Entzündung abspielt und wie groß das entzündete Gefäß ist. Bei kleineren Gefäßen stehen Verschlüsse und/oder Blutungen in Organen (z. B. der Niere) im Vordergrund. Bei mittelgroßen und großen Gefäßen kommt es zu Gefäßverschlüssen und Infarkten, anfangs oft ohne Organschäden.

Die mangelnde Versorgung des Körpers mit Nährstoffen und Sauerstoff macht sich mit allgemeinen Krankheitssymptomen bemerkbar: Die Patienten fühlen sich oft müde und abgeschlagen, sind appetitlos und berichten zudem auch über unerklärliches Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme.

Blutgefäße bei einer Vaskulitis

Bei den Vaskulitiden werden zwei Formen unterschieden: die lokalisierte und die generalisierte Form. Ist nur ein örtlich begrenzter Teil des Körpers betroffen, spricht man von der lokalisierten Form. Sind dagegen sehr viele Blutgefäße des Körpers in Mitleidenschaft gezogen, spricht man von einer generalisierten Form.

Da sich überall im Körper Blutgefäße befinden, können bei einer Vaskulitis prinzipiell alle Organe betroffen sein. Man spricht daher auch von einer systemischen Erkrankung, also einer Krankheit, bei der der ganze Körper in Mitleidenschaft gezogen wird und durch die das Wohlbefinden erheblich eingeschränkt ist.

Häufig beginnen ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) wie die GPA und die MPA mit allgemeinen Beschwerden wie Müdigkeit und Schwäche, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust als Ausdruck der allgemeinen Entzündung.

Im weiteren Verlauf zeigen sich die GPA und MPA mit ganz ähnlichen Krankheitszeichen (= Symptomen), weisen jedoch einige wichtige Unterscheidungsmerkmale auf.

Krankheitsbild GPA

Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) wurde früher „Wegenersche Granulomatose“ genannt und hat ihren Namen von ihrem Erstbeschreiber, dem deutschen Arzt Friedrich Wegener. Mittlerweile haben sich Experten darauf geeinigt, die Krankheit „Granulomatose mit Polyangiitis“ zu benennen, um die Begriffe international zu vereinheitlichen.

Die Bezeichnung „Granulomatose“ beschreibt die charakteristischen Veränderungen, die man häufig bei GPA-Patienten an den betroffenen Stellen findet: kleine knötchenartige Ansammlungen von Zellen, sogenannte Granulome (Gewebeknötchen).

Jeder Betroffene kann andere Symptome zeigen, da unterschiedlichen Organe befallen sind. Es gibt nicht das typische Symptom für die GPA, genauso wie der Verlauf von Patient zu Patient unterschiedlich ist. Sie beginnt jedoch fast immer als lokalisierte Erkrankung im Bereich von Nasen und Ohren. Typische Beschwerden sind:

  • Eine chronische Entzündung der Nasenschleimhaut mit verstopfter Nase, blutigem Ausfluss aus der Nase („blutiger Schnupfen“) sowie vermehrtes Nasenbluten und Krustenbildung
  • Starke Ohrenschmerzen, Mittelohrentzündung, Hörsturz bis hin zu Taubheit

Symptome an den Augen, wie beispielsweise Augenbrennen, Sehstörungen oder Einblutungen sind eher selten.

Im weiteren Verlauf kann es zur generalisierten Form kommen, bei der vor allem die folgenden Beschwerden auftreten:

  • Hautausschlag
  • Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Schwellungen und Druckempfindlichkeit
  • Polyneuropathie (Taubheitsgefühl in Fingern und Zehen)

Gefürchtet ist ein Übergreifen der Entzündung auf die Gefäße der Niere, der Lunge oder des Herzens, was unbehandelt zum Tod führen kann:

  • Blutiger Husten und Atemnot
  • Schmerzen im Brustbereich: Pleuritis (Rippenfellentzündung), Perikarditis (Herzbeutelentzündung), Herzbeutelerguss
  • Bluthochdruck
  • Blut im Urin, Versagen der Nierenfunktion

Krankheitsbild MPA

Bei der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) sind die hauptsächlich betroffenen Gefäße sehr klein und nur unter dem Mikroskop zu sehen, daher hat die Erkrankung ihren Namen. Auch hier können die Symptome sehr unterschiedlich sein. Patienten mit MPA klagen häufig über:

  • Nierenentzündung mit eventuellem Bluthochdruck bis hin zu Niereninsuffizienz
  • Blutigen Husten und Atembeschwerden
  • Hautveränderungen durch kleine tastbare und schmerzhafte Knötchen
  • Taubheitsgefühl durch Schädigung der Nerven
  • Nasennebenhöhlen- oder Augenentzündungen
  • Blutarmut und die daraus folgenden Symptome Schwäche, Müdigkeit und Blässe

Wie wird die Diagnose ANCA-assoziierte Vaskulitis gestellt?

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und des „bunten Bildes“, das eine Vaskulitis mit ihren so vielfältigen Beschwerden an ganz unterschiedlichen Organen bietet, haben viele Betroffene oftmals eine wahre Odyssee hinter sich, bis die Erkrankung erkannt und richtig diagnostiziert wird. Denn jedes einzelne Krankheitszeichen, das bei einer Vaskulitis auftritt, kann eine Vielzahl anderer Ursachen haben.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) wie die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopische Polyangiitis(MPA) lassen sich daher nicht mit einer Untersuchung alleine feststellen. Vielmehr kommt es darauf an, wie bei einem Puzzle die Informationen zu den Beschwerden, die klinischen Befunde und die Ergebnisse der Untersuchungen zu einem Gesamtbild zusammenzufügen.

Dies ist in der Praxis oftmals schwierig und erfordert eine enge Zusammenarbeit der Hausärzte/Internisten und anderer Fachärzte, z. B. Rheumatologen, HNO-, Augen-, Haut- (Dermatologe) und Nervenarzt (Neurologe) sowie eines Spezialisten für Nierenkrankheiten (Nephrologe). Jeder muss auf seinem Gebiet sehr genau nach Hinweisen auf eine Vaskulitis suchen.

Besteht der Verdacht auf eine GPA oder MPA, sind für die eindeutige Diagnose mehrere Untersuchungen notwendig. Zu den wichtigsten Untersuchungen gehören verschiedene Blutwerte, eine Urinuntersuchung, bildgebende Verfahren und die feingewebliche Untersuchung.

Die Entzündung, die sich bei einer Vaskulitis durch das überreagierende Immunsystem im Körper abspielt, lässt sich meist im Blut nachweisen.

Typischerweise sind die Entzündungswerte erhöht. Dazu gehören die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP). Beide Werte steigen allerdings bei jeder Entzündung im Körper an, nicht nur bei einer Vaskulitis.
Eine erhöhte BSG und ein erhöhter CRP-Wert allein erlauben daher nicht die Diagnose „Vaskulitis“, sind jedoch ein erster Hinweis auf eine Entzündung im Körper.

Die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit gibt an, wie schnell die Blutkörperchen, also die festen Bestandeile des Blutes, in einem Reagenzglas zu Boden sinken. Dabei wird das aus der Vene abgenommene Blut in ein langes, senkrecht stehendes Röhrchen gefüllt und dort einfach stehen gelassen. Nach einer und nach zwei Stunden liest man ab, um wie viele Millimeter sich die Blutkörperchen gesenkt haben. Wenn die Blutkörperchen schneller als normal sinken, spricht man von einer erhöhten BSG. Dies ist ein Hinweis auf eine Entzündung im Körper, wie sie auch bei der GPA und der MPA zu finden ist.

Auch das C-reaktive Protein ist ein Blutwert zur Erkennung einer Entzündung. Das CRP ist ein Eiweißstoff, der normalerweise in der Leber vermehrt gebildet wird, wenn eine Entzündung auftritt. Bei Vaskulitiden ist der CRP-Wert jedoch kein verlässliches Indiz, da er manchmal trotz hoher Krankheitsaktivität nur gering oder sogar gar nicht erhöht ist.

Der Nachweis von bestimmten Auto-Antikörpern im Blut, den so genannten ANCA, liefert den entscheidenden Hinweis bei der Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der mikroskopischen Polyangiitis (MPA). Bei gesunden Menschen ist der ANCA-Wert fast immer negativ, das heißt, es sind keine ANCA nachweisbar. Bei rund 90 Prozent der Patienten mit GPA und bei ca. 60 Prozent der MPA-Patienten ist der ANCA-Wert positiv, es sind also ANCA vorhanden.

Wichtig ist aber zu wissen, dass ANCA auch bei anderen Erkrankungen wie beispielsweise chronischen Infektionen vorhanden sein können. Ein positiver ANCA ist also noch kein sicherer Beweis für eine Vaskulitis. Andererseits gibt es auch Patienten mit GPA und/oder MPA ohne ANCA-Nachweis. Insbesondere bei der lokalisierten Form der GPA lassen sich oft keine oder nur sehr niedrige ANCA nachweisen. Das Fehlen von ANCA schließt also eine Vaskulitis nicht aus.

Bei einigen Patienten besteht ein relativer guter Zusammenhang zwischen der Höhe des ANCA-Werts und der Aktivität der Erkrankung. Der ANCA-Wert ist daher nicht nur für den Nachweis einer GPA oder einer MPA von Bedeutung, sondern kann später auch für die Kontrolle des Therapieerfolgs herangezogen werden. Denn unter der Behandlung sollte der ANCA-Wert abfallen.

In den meisten Fällen werden ANCA zunächst im Labor mit der Methode der Antikörper-Färbung (= Immunfluoreszenz) nachgewiesen. Dabei leuchten Test-Blutzellen, die mit dem Blut des Patienten behandelt wurden, nach einer speziellen Färbung mit Farbstoff im Fluoreszenzmikroskop grün auf, wenn sie ANCA enthalten. Zur weiteren Bestimmung der ANCA wird Ihr Arzt dann meist noch einen sogenannten ELISA-Test (englisch: enzyme-linked immunosorbent assay) durchführen, ein weiteres spezielles Verfahren, mit dem sich ANCA sehr gut nachweisen lassen.

  • Kreatinin: Da bei Patienten mit GPA oft auch die Nieren durch eine Entzündung der Nierengefäße und des Nierengewebes in Mitleidenschaft gezogen werden, müssen bei Verdacht auf diese Erkrankung die Nierenwerte untersucht werden. Wie gut die Nieren funktionieren, lässt sich im Blut nachweisen. Ein wichtiger Nierenwert im Blut ist das sogenannte Kreatinin, ein Abbauprodukt der Säure Kreatin, die die Muskeln mit Energie versorgt. Normalerweise filtern die gesunden Nieren Kreatinin aus dem Blut heraus und scheiden es über den Urin aus. Daher findet sich bei nierengesunden Menschen nur wenig Kreatinin im Blut. Steigt der Kreatinin-Wert im Blut an, bedeutet das, dass die Nieren nicht mehr so gut arbeiten und nun weniger Kreatinin aus dem Blut ausfiltern können.
  • Harnstoff: Das gilt auch für den Harnstoff, der das Hauptabbauprodukt von Eiweißen ist und normalerweise zu über 90 Prozent über die Nieren ausgeschieden wird. Ein erhöhter Harnstoff-Spiegel im Blut kann daher ebenfalls ein Zeichen für eine gestörte Nierenfunktion sein.
  • Beide Werte, Harnstoff und Kreatinin, müssen anfangs und dann im Verlauf regelmäßig zur Überwachung der Nierenfunktion gemessen werden. Der Nachteil dieser beiden Blutwerte ist jedoch, dass sie erst spät ansteigen können, wenn schon viel Nierengewebe zerstört wurde. Deshalb ist es sehr wichtig, regelmäßig auch den Urin untersuchen zu lassen.

Ob in der Niere eine Vaskulitis-bedingte Entzündung vorliegt, lässt sich am einfachsten über eine Untersuchung des Urins auf Eiweiß sowie weiße und rote Blutkörperchen feststellen. Zu Beginn ist Blut im Urin nur mikroskopisch nachweisbar. Treten hier jedoch Veränderungen auf, ist dies ein Hinweis auf eine Schädigung der Nieren und der Urin muss genauer untersucht werden. Wenn die Vaskulitis bereits weiter fortgeschritten ist, ist das Blut im Urin bereits mit bloßem Auge sichtbar.

Weitere Hinweise auf eine Nierenbeteiligung können auch ein erhöhter Blutdruck oder die Ansammlung von Wasser in den Beinen sein.

Je nach Ausrichtung der Beschwerden können auch bildgebende Verfahren einen entscheidenden Hinweis für die Diagnose liefern. Dazu gehören:

  • Röntgenuntersuchung
  • Ultraschalluntersuchung (Sonografie)
  • Kernspinuntersuchung oder Magnetresonanz-Tomografie (MRT)
  • Computer-Tomografie (CT)

Mit diesen Untersuchungen lassen sich bei der GPA die typischen Granulome in der Lunge oder im Hals-Nasen-Ohren-Bereich aufdecken und ein eventueller Befall der Nieren oder der Nerven (insbesondere des Gehirns) kontrollieren. Zudem kann so festgelegt werden, in welchen Bereichen sich eine Entnahme von Gewebe für die feingewebliche Untersuchung lohnt.

Bei begründetem Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) oder eine mikroskopische Polyangiitis (MPA) sollte eine Gewebeprobe aus dem betroffenen Organ — beispielsweise der Niere, der Nase oder der Lunge — entnommen werden. Die Entnahme des Gewebes nennt man Biopsie. Die Gewebeprobe wird dann unter dem Mikroskop untersucht. Dieses Vorgehen wird feingewebliche Untersuchung oder auch Histologie genannt.

Bei der GPA finden sich die Entzündungen der Gefäße mit den charakteristischen Granulomen, die der Erkrankung ihren Namen gaben. Bei der MPA sieht man ebenfalls Entzündungen der Gefäße, allerdings ohne die Granulome.

Ein positiver Befund in der Histologie ist der sicherste Beweis für eine Vaskulitis.

Quellen:

  1. https://www.rheuma-spezialisten.de/index.php/details/entzuendlich-rheumatische-systemerkrankungen/vaskulitiden
  2. https://www.qualitaetskliniken.de/erkrankungen/vaskulitis-blutgefaessrheuma/
  3. https://dgrh.de/Start/DGRh/Presse/Daten-und-Fakten/Rheuma-in-Zahlen.html
  4. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=DE&data_id=753&Disease_Disease_Search_diseaseType=ORPHA&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=727&Krankheite(n)/Krankheitsgruppe=Mikroskopische-Panarteriitis&title=Mikroskopische-Panarteriitis&search=Disease_Search_Simple